Cómo las aseguradoras evaden el reglamento de las condiciones preexistentes

Obamacare logró prohibir que los proveedores de seguros negaran cobertura a pacientes en base a sus condiciones preexistentes. Pero algunas aseguradoras evaden este reglamento al clasificar al nivel más alto todos los medicamentos que se usan para el tratamiento de VIH.

Los legisladores que consideran cómo alterar Obamacare deberán impedir que las aseguradoras tengan la capacidad de emplear tácticas como esta —conocidas como
“clasificación adversa”— con el fin de evitar el reglamento de las condiciones preexistentes.

Mientras que los proveedores de seguros afirman que la clasificación adversa exhorta a los pacientes a seleccionar medicamentos menos costosos, el verdadero objetivo es disuadir a las personas con VIH de inscribirse en sus planes de salud, obligándolos a pagar copagos mucho más altos. Esto tiene un impacto particularmente negativo en nuestras comunidades.

En 2014, el Instituto del SIDA y el Programa Nacional de la Ley de la Salud sometieron una querella formal con el Departamento Federal de Salud y Servicios Humanos (DHS), alegando que algunas aseguradoras que ofrecen planes a través del intercambio de salud de Florida clasificaban todos los medicamentos usados para tratar el VIH en el nivel más costoso compartido de sus formularios de medicamentos.

Esta estrategia no es nueva. Incluso, antes de que Obamacare prohibiera la discriminación, algunos planes utilizaban la clasificación adversa para eliminar a los asegurados de alto costo. La teoría era que los pacientes con cáncer o VIH serían disuadidos de inscribirse en un plan de salud si sabían que de cualquier manera tendrían que pagar miles de dólares en copagos por sus medicamentos.

Un estudio en el New England Journal of Medicine encontró que la clasificación adversa aumentó en más del triple el costo anual de cada medicamento recetado a los asegurados con VIH. Incluso, considerando las primas más bajas de los planes que recurren a clasificación adversa, los investigadores encontraron que estos planes obligaban a las personas con VIH a pagar más de $3,000 en costos adicionales por medicamento cada año.

Muchos de nuestros clientes no pueden pagar exagerados costos adicionales para cada medicamento, y no queremos que se vean obligados a elegir entre su salud y los costos.

Hemos avanzado mucho en nuestros esfuerzos por ponerle un fin a la epidemia de SIDA y lograr que las comunidades alcancen la supresión viral; esto sería un retroceso en todo lo que se ha logrado en los últimos 30 años.

En noviembre del año pasado, el DHS advirtió a las aseguradoras que participan en los intercambios de Obamacare que estaría revisando los formularios para identificar aquellos planes que emplean clasificación adversa con el fin de evadir el reglamento de las condiciones preexistentes. Ahora, en un esfuerzo por “estabilizar” los mercados de seguros para individuos y grupos pequeños, la administración de Trump propone cambiar la regla para permitir la clasificación adversa, por lo menos en algunas circunstancias.

Los proveedores de seguros sostienen que la práctica ayuda a los pacientes a buscar
medicamentos menos costosos. Sin embargo, cuando los proveedores de seguros ponen todos los medicamentos para tratar el VIH —incluyendo los genéricos baratos— en el mismo nivel costoso, hay muy pocos incentivos para que los pacientes con VIH elijan una opción de tratamiento menos costosa.

En realidad, la clasificación adversa consiste en el uso de copagos de formulario
para evadir la prohibición de Obamacare sobre la discriminación basada en condiciones preexistentes. Dada la popularidad de la prohibición, las compañías de seguros están tratando, de manera secreta, lograr a través de reglamentos lo que no pudieron lograr mediante legislación. El público, ni los legisladores, deberían tolerar esta estrategia engañosa para evadir el reglamento de las condiciones preexistentes.

-Luis Scaccabarrozzi es Director Ejecutivo de Políticas de Salud de la Comisión Latina sobre el SIDA.