Medicare Advantage en Puerto Rico: Organizaciones intensifican presión en Washington en pro de equidad en fondos federales para programa en la isla
Roberto Pando, presidente de la Asociación de Productos de Medicare y Medicare Advantage (MMAPA), aseguró en entrevista con El Diario que seguirán con la campaña en la capital federal para cerrar la brecha de desigualdad, mejorar los pagos a proveedores y los servicios a los pacientes en la isla
La fuga de médicos puertorriqueños a EE.UU. para ejercer la profesión es un problema que se agrava. Crédito: Carlos Giusti | AP
Nueva York – Organizaciones hispanas en Estados Unidos se estarán sumando al llamado de otras entidades y grupos de interés para que el Departamento de Salud federal (HHS) equipare los pagos de Medicare Advantage en Puerto Rico a los de las Islas Vírgenes como parte de la nueva notificación de tarifas para el 2025.
Así lo adelantó en entrevista con El Diario de NY, Roberto Pando, presidente de la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA).
El ejecutivo, quien ha liderado varias acciones en Washington D.C., incluyendo reuniones en el Congreso y una sesión informativa en febrero pasado, aseguró que la presión continuará dentro y fuera de la capital federal con el fin de cerrar la brecha entre lo que recibe Puerto Rico versus las Islas Vírgenes y los estados.
“Nosotros hemos estado hablando con funcionarios de Casa Blanca y con funcionarios del Departamento de Salud federal. Sabemos que el secretario (Xavier Becerra) y su equipo están viendo este tema directamente y de cerca. Sabemos que el gobernador de Puerto Rico ha tenido conversaciones con el secretario sobre el asunto. Aquí la clave es que estos son temas bien complicados, pero no es complicado poder comprender que 39 % por debajo del promedio nacional y 21 % por debajo de los recursos y los pagos por beneficiario de Medicare en las Islas Vírgenes es una inequidad bien clara. Eso está reconocido”, expuso el entrevistado.
Arreglos administrativos por parte de Salud federal no han acabado con la desigualdad
Pando, también presidente de MCS Advantage, Inc. y MCS Life Insurance Company, añadió que aunque se han hecho cambios administrativos con respecto a la asignación de Medicare Advantage en la isla, estos no han sido suficientes para acabar con la inequidad.
“Nosotros esperamos que haya una acción concreta, porque llevamos años donde se han hecho algunos arreglos. Lamentablemente, los arreglos administrativos que se han hecho por Salud federal no han cambiado el ciclo que sigue aumentando la brecha. Así que esperamos que (Xavier) Becerra (secretario de Salud) -ahora sale la regla de pago del 2025 en abril 1-, y esperamos que esa voluntad por trabajar por la equidad despierte lo que es la acción para hacer unos arreglos en las políticas de pago que puedan impactar a los seres humanos y a la gente que se sirven con este programa”, argumentó.
Fuga de médicos y otros profesionales de la salud de Puerto Rico a EE.UU.
La situación de la disparidad en la asignación de fondos Medicare Advantage a Puerto Rico afecta a los participantes del programa y los servicios que reciben. Lo anterior está directamente relacionado con el pago insuficiente a profesionales de salud, como médicos y enfermeras, muchos de los que deciden abandonar la isla y ejercer la profesión con mejor paga y seguridad laboral en algún estado.
A juicio de Pando, la gravedad de la crisis en el sistema de salud en general debido a las vertientes antes mencionadas han llevado a que el tema ahora resuene más dentro y fuera de la isla.
“Yo diría que la razón por la cual esto está más visible ahora, número uno, por el impacto en nuestros adultos mayores; el impacto en nuestra clase profesional, especialmente los profesionales de la salud, y cómo se nos están yendo los médicos o enfermeras; cómo nuestros beneficiarios no tienen servicios que en el resto de la nación tienen…Hay unos vacíos que están perpetuándose y se están exacerbando y eso está subiendo el sentido de urgencia. Lo otro, yo diría, y quizás atado al impacto de esos vacíos, es la demografía. En el 2010, en Puerto Rico, el 11 % de nuestra población era 65 años o más. Ahora mismo, los números del 2022 eran que el 23.5 %. Hemos subido de 11 % a 23. 5 % en los últimos 10, 12 años…Esa es la proporción más alta de adultos mayores de todo EE.UU. y sus jurisdicciones”, planteó el presidente ejecutivo.
Hasta seis meses de espera en Puerto Rico por una cita con un especialista
La Dra. Waleska Crespo, presidenta de la Universidad Central del Caribe en la isla, confirmó que, la constante es que estos pacientes tengan que esperar seis meses en promedio para una cita con un especialista o subespecialista.
“Lo podemos palpar cuando se trata de coordinar un servicio. La mayoría de especialistas y subespecialistas cuando (los pacientes) tratan de conseguir una cita, lo más pronto que lo vas a encontrar es en seis meses, en áreas de endocrinología, neurocirugía, neurología, dermatología, cardiología. Los subespecialistas escada vez más difícil tener acceso a ellos, y tiene que ver con la disponibilidad”, detalló la académica a este rotativo.
En este sentido, Pando destacó que en los estados, se paga hasta dos o tres veces más bajo Medicare Advantage. “Cuando tú pagas 40 %, 60 % y hasta 100 % más en los programas de Medicare Advantage y Medicaid en los estados, y tienes profesionales de la salud en universidades de aquí bajo los mismos estándares, los mismos niveles de educación… ¿qué ocurre? El mismo Medicare Advantage de Florida, Texas, Nueva York, se lleva nuestros médicos, enfermeras a trabajar allá, porque le pueden pagar dos y tres veces más, porque la estructura económica es distinta, porque han trabajado con presupuestos 50 % y 100 % mayores por muchos años. Así que llevar Medicare Advantage en Puerto Rico a un lugar un poco más cerca, al nivel de Islas Vírgenes, Puerto Rico puede tener un alivio importante para reconstruirse, pagarle a nuestros proveedores un poco más, tener una mejor infraestructura, cubrir huecos en beneficios, pero todavía sería la jurisdicción con los pagos más bajos comparado con cualquier estado”, insistió.
Crespo añadió que el panorama se complica ante el hecho de que los beneficiarios de Medicare Advantage tienen que pagar el mismo costo por medicamentos en comparación con los beneficiarios en EE.UU., pero con 40 % menos de asignación; esto a pesar de que las autoridades de salud en la isla deben cumplir con las mismas regulaciones y exigencias que imponen agencias y entidades federales en los estados. A lo anterior se suma la realidad de que los ciudadanos estadounidenses en el territorio aportan al bote a lo largo de su periodo laboral como cualquier otro beneficiario en los estados a través del impuesto la compensación (FICA).
La presión en el sistema de salud está en su máximo
“Parte de la situación se agrava porque no es solo que a nosotros nos cuesta lo mismo, los medicamentos, los equipos que se utilizan en los hospitales para proveer servicios; es que nosotros tenemos que seguir exactamente las mismas regulaciones de Comisión Conjunta, de CMS, del Departamento de Salud federal y estatal, que con consideraciones de impacto presupuestario, y que no nos miden diferentes porque tengamos menos ingresos, y, por lo tanto, menos herramientas para estar en cumplimiento. Siguen habiendo entonces más variables que aumentan la presión en el sistema, y el sistema ya está en su máximo”, enumeró Crespo quien anticipó un efecto devastador en la ya maltrecha industria y los servicios a pacientes en la isla si no se aprueba un cambio.
“¿Las aseguradoras están cumpliendo con las tarifas que se les ordenan y están pagando a tiempo?, porque el planteamiento es que en muchos casos eso no pasa”, cuestiónó El Diario a Pando.
“Medicare Advantage ha sido el mejor pagador a los proveedores en P.R. en los pasados años. En ese sentido, se ha distinguido por ser un pagador que está haciendo esa parte dentro de lo que le permiten los pagos. Lo otro es que en Puerto Rico, en este año, en el 2024, todos los planes Medicare Advantage, los productos que tiene la gente están en 4 estrellas o más. El programa de calidad de las estrellas es un programa conocido a nivel nacional que tienen que seguir todos los planes a nivel de todo EE.UU. Se miden métricas de satisfacción del paciente, de cómo el beneficiario se siente en su salud, datos sobre los encuentros y reclamaciones de diagnósticos, laboratorios, etc. O sea, que hay métricas concretas de salud”, respondió.
A preguntas sobre qué pueden hacer las aseguradoras de Medicare Advantage en sus manejos a nivel administrativo para responder más efectivamente a la problemática, constestó: “Siempre hay que mejorar. Como hay mucha competencia, la presión por llevarle el beneficio al ciudadano y la compensación de proveedores está en su máximo nivel. Por ley, todos los planes Medicare Advantage tienen que pagar 85 centavos de cada dólar; lo tienen que gastar en pago a proveedores, médicos, hospitales, farmacias, y beneficios al beneficiario. Aquí el promedio no está en 85 %, está en 87 % de todos los fondos que están llegando a proveedores y beneficiarios. Así que lo primero es que todos los planes tienen que ser lo más eficientes que puedan en la parte administrativa, y eso yo creo que está funcionando”.
¿Qué es Medicare Advantage?
Medicare Advantage o Medicare Parte C provee cobertura a través de compañías aprobadas por Medicare. Los planes incluyen las Partes A (tratamiento en hospitales) y B (servicios médicos o ambulatorios), y, generalmente, la cobertura de medicamentos recetados o Parte D. Los beneficiarios pagan una prima mensual y un copago por los servicios cubiertos.
Dependiendo del plan, varían los costos, la cobertura adicional y las normas. Usualmente, los planes ofrecen beneficios que Medicare Original no cubre. Sin embargo, las aseguradoras también limitan la cantidad de proveedores en la red y el beneficiario podría tener que pagar costos adicionales por deducibles de medicamentos, por ejemplo.
“En la mayoría de los casos, si decide no inscribirse en un Plan Medicare Advantage, recibirá su cobertura de Medicare a través del Medicare Original”, lee un folleto divulgado por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) para los beneficiarios en Puerto Rico.
En el caso de Puerto Rico, la isla recibe una tasa 39 % más baja que la que reciben los estados, y 21% más baja de la que reciben las Islas Vírgenes, a pesar de que más de un 80 % de los pacientes de Medicare tienen cobertura bajo Advantage en la isla, en comparación con un 30 % en territorio continental.
Ya cerró periodo de comentarios a CMS sobre ajustes alternativos que puedan ser apropiados en P.R.
A finales de enero pasado, CMS informó que estaría recibiendo comentarios sobre enfoques de ajustes alternativos que puedan ser apropiados en Puerto Rico, lo que fue tomado por funcionarios y líderes dentro y fuera del territorio como un paso hacia la equidad.
Como parte del aviso inicial sobre el aumento de 3.7% en las tarifas para el 2025 bajo Medicare Advantage en EE.UU., CMS solicitó retroalimentación sobre el enfoque en Puerto Rico.
Este pasado 1 de marzo cerró el proceso de comentarios.
Si las autoridades federales aplicaran un ajuste para el territorio, esto representaría entre $1,000 millones y $1,200 millones anuales para P.R., estimó el Departamento de Salud en la isla.
En el caso contrario, Pando anticipó una catástrofe mayor.
“Si no ocurre algo, ahora en abril, algo adicional a lo que el gobierno federal sacó en su regla propuesta, nuestros estimado son que Puerto Rico va a volver a sufrir una reducción de fondos. O sea, el efecto va a ser todo lo contrario. En lugar de dar un paso para cerrar la brecha, pudiéramos tener otro año en el que la brecha se vuelve a ampliar. Este año, ya los planes Medicare Advantage en Puerto Rico están reportando pérdidas históricas; los beneficios se recortaron a través de todo el segmento para el 2024; y obviamente, los retos para hacer cambios de compensación a proveedores cada vez son más complejos”, puntualizó.
Trece representantes demócratas en el Congreso federal hicieron este mismo emplazamiento a Becerra a través de una carta en enero.
En específico, el grupo de legisladores le solicitó al secretario de HHS evaluar una posible modificación de la metodología utilizada para calcular el Ajuste Geográfico Promedio (AGA) que es parte de la fórmula actual que se aplica en la isla.
El cálculo al momento depende principalmente del gasto per cápita de los beneficiarios en el Medicare original FFS o de “pago por servicio”.
La respuesta del Departamento de Salud de EE.UU.
El Diario contactó al Departamento de Salud referente a este tema y preguntó directamente si la agencia está considerando, a través de CMS, equiparar los pagos en Puerto Rico a los de las Islas Vírgenes.
Un portavoz de CMS señaló mediante declaraciones escritas que, aunque no se ha divulgado la decisión final, reconocen que la proporción de personas con Medicare en Puerto Rico que reciben beneficios a través de Medicare Advantage (en contraposición a FFS) es mucho mayor en Puerto Rico que en cualquier otro estado o territorio.
“Las políticas propuestas y bajo consideración y abiertas a comentarios para el año calendario 2025 van a continuar proveyendo estabilidad al programa MA y a los puertorriqueños adscritos en los planes Medicare Advantage”, plantearon desde CMS.
“Estas políticas incluyen basar las tarifas por registros de Medicare en Puerto Rico en los costos relativamente más altos de los individuos en FFS que cuentan tanto con la Parte A y Parte B de Medicare, y aplicar un ajuste con respecto de la propensión de los individuos con cero reclamaciones”, añadió la entidad.
CMS reiteró que evaluará los comentarios públicos recibidos hasta las 6 p.m. del 1 de marzo como parte del aviso inicial antes de publicar el anuncio final de tarifas en o antes del 1 de abril.
