Medicare Advantage en Puerto Rico: Tildan de “discrimen violento” negativa de HHS y CMS para aumentar pagos
El secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico, Carlos Mellado; y la comisionada residente en Washington, Jenniffer González, son dos de los que consideran que las autoridades federales discriminan contra los ciudadanos estadounidenses en el territorio
Sede del Departamento de Salud y Recursos Humanos (HHS) en Washington. Crédito: Alex Brandon | AP
Nueva York – El secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico, Carlos Mellado, catalogó de “discrimen violento” la decisión de esa misma oficina pero en Estados Unidos de no equiparar los pagos Medicare Advantage (MA) que reciben los beneficiarios en P.R. a los de las Islas Vírgenes, que están un 21 % por encima.
En entrevista con El Diario, Mellado dijo no entender la lógica detrás de la decisión del Departamento de Salud de EE.UU. (HHS) en vista de que, durante el periodo de comentarios previo a la notificación final emitida este 1 de abril, a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) se les suministró toda la información sobre los retos y desigualdades que enfrentan los pacientes de Medicare Advantage en la isla. Los planes que operan bajo MA en P.R. reciben menos fondos para las distintas obligaciones a pesar de que los ciudadanos en la isla pagan el mismo impuesto a la nómina, la misma prima de la parte B ($174.70 mensual) y los mismos precios por medicamentos que cualquier ciudadano que reside en los estados.
“Esto se ha tocado en todos los foros. Ellos han hecho foros. El lema que utiliza el HHS es atender a las comunidades que no reciben lo mismo por disparidad, exceptuando Puerto Rico. Cuando P.R. entra en escena, pues se le discrimina. Ahora mismo cualquier puertorriqueño de 65 años o más que tenga Medicare mañana mismo toma un avión y llegó a Florida; inmediatamente tiene los servicios…”, planteó el titular de Salud.
Mellado añadió que la gravedad del asunto llega al punto de que a los residentes de Islas Vírgenes que se trasladan a Puerto Rico para tratamientos especializados bajo Medicare Advantage les aplican las tarifas locales.
“Mira donde llega la disparidad contra Puerto Rico y el discrimen por parte de Salud federal…ahora mismo, muchos de los residentes de las Islas Vírgenes vienen con cáncer, porque ellos no tienen hospital para cáncer en las Islas Vírgenes, y la tarifa que le pagan al Centro Comprensivo de Cáncer es la de Puerto Rico. Es una cuestión de discrimen violenta”, añadió.
Los grupos que abogan por acabar con la disparidad en los pagos Medicare Advantage en Puerto Rico estaban esperanzados en que se realizaría algún cambio para resolver la brecha luego de que HHS solicitara comentarios sobre enfoques de ajustes alternativos que puedan ser apropiados para Puerto Rico en el aviso preliminar de las tarifas para el año 2025.
Los esfuerzos fueron encabezados por la agencia que dirige Mellado, la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA), congresistas demócratas en Washington D.C., la comisionada residente Jenniffer González, y otros grupos de interés.
Los distintos actores pidieron que al territorio se le otorgara el mismo ajuste por región geográfica que a las Islas Vírgenes, lo que según el gobierno en P.R. representaría entre $1,000 y $1,200 millones anuales.
Más del 80 % de los beneficiarios de Medicare en Puerto Rico, la mayoría ancianos con enfermedades crónicas, cuentan con planes Advantage. Esto representa casi el doble de la cantidad de beneficiarios en EE.UU.
A pesar de lo anterior, los pagos bajo Medicare Advantage en Puerto Rico están 39 % por debajo de lo que reciben los estados, y 21% más bajo de lo que reciben los residentes en las Islas Vírgenes.
La falta de paridad a su vez impacta los servicios que reciben los pacientes y dificulta la retención de personal médico en la isla.
Mellado consideró inconsecuente el planteamiento del Departamento de Salud de EE.UU. de que necesitan más tiempo para analizar los pormenores de la situacion en Puerto Rico de cara a la próxima evaluación de tarifas aplicables en el 2026.
“Ellos básicamente nos dicen que entienden que en Puerto Rico hay una situación y que necesitan más tiempo para analizar. Es totalmente inconsecuente porque nosotros le enviamos toda la data. Ellos han analizado y requete analizado, y sigue siendo una situación de disparidad y discrimen contra Puerto Rico”, insistió.
El secretario argumentó que hay maneras de incentivar el que se haga una distribución más justa y balanceada de fondos adicionales para Puerto Rico.
“Nosotros prevemos todo este tipo de situaciones, y lo que le estamos diciéndole a ellos es, ‘mira, bien fácil, pon ese dinero, ese aumento, en la Parte A y Parte B’. La Parte A y B tienen unos ‘fee schedules’ (programas de tarifas) que se utilizan para todos los componentes, y todos esos ‘fee schedules’ vendrían a subsanar todas las tarifas de hospitales, proveedores y los subsidios que se le dan a los pacientes directos que corren a través de la cubierta B”, expuso.
El entrevistado consideró que más allá del manejo del dinero por parte de las aseguradoras, la realidad es que en P.R. no sobran fondos suficientes para brindar los servicios y compensar adecuadamente a los proveedores.
“Los servicios se pagan cuando tienes una cantidad para subsanar la prima; le pagas más a los proveedores para evitar la fuga; pagas más medicamentos a los pacientes para que tengan una mejor calidad en servicio; pagas los equipos que los pacientes necesitan. Si tú cobras el dinero, puedes implementar… Eso se hace a nivel de los estados porque sobra una gran cantidad de dinero. En Puerto Rico no sobra, falta el dinero. Yo soy el principal crítico (en cuanto a ajustes por parte de las aseguradoras), pero utilizar eso como excusa para no aumentar la prima un 22 % que era lo que estábamos pidiendo en comparación con Islas Vírgenes, es un discrimen por donde quiera que lo pongan”, señaló.
Sobre el planteamiento de HHS en el sentido de que las aseguradoras no están balanceando adecuadamente los pagos por beneficios suplementarios versus los esenciales, Mellado argumentó:
“Eso tiene que ver estrictamente con CMS. Ellos implementan la política pública que ellos entiendan que beneficia a Puerto Rico. Si el secretario de Salud o la oficina de CMS dice que en Puerto Rico se utiliza más esto o lo otro, pues corrígelo tú en el contrato. Pero no le niegues a nuestros pacientes mayores de 65 años que tienen un índice de pobreza bien alto, unas condiciones bastante severas, que tienen la incidencia más alta en enfermedades crónicas en todos los estados y territorios en EE.UU., no le niegues esa oportunidad de tener un mayor acceso porque entiendas que las aseguradoras en P.R. están utilizando el dinero de una manera no adecuada. El contrato lo haces tú, tú eres el que tiene la responsabilidad de velar porque se cumpla. Es todavía más absurdo ese planteamiento”.
En cuanto a la necesidad de mayor fiscalización a las compañías de seguros para garantizar que cumplan con las leyes locales como la de pronto pago, el funcionario planteó que las autoridades en P.R. están de manos atadas porque la jurisdicción principal la tiene CMS a nivel federal.
“Nos han llevado a los tribunales, al comisionado de seguros; y, ¿sabes qué?, lamentablemente hasta han ganado pleitos al comisionado. Cuando le pedimos reacción a CMS, ellos dicen, ‘nosotros no vamos a interferir porque hay una cláusula de no interferencia’”, agregó.
El secretario además rechazó el argumento de las autoridades federales en el sentido de que las políticas administrativas de HHS y CMS han ido dirigidas a aumentar los pagos a la isla bajo MA.
Desde este año, los planes Medicare Advantage en Puerto Rico están viendo la primera parte de un recorte en plazos bajo el nuevo modelo de riesgo de condiciones de salud de CMS.
Aunque se descartó la reducción de $800 millones para la isla proyectada para el primer año, los recortes serán de entre $75 millones y $200 millones en un periodo de tres años.
Evitar un recorte inmediato no habría sido posible sin las gestiones de MMAPA y otros grupos de interés en este debate.
Mellado puntualizó que seguirán insistiendo sobre la necesidad de cerrar la brecha de desigualdad.
“Nosotros vamos a seguir insistiendo porque entendemos que el secretario Xavier Becerra erró completamente con Puerto Rico y está discriminando. Nosotros vamos a seguir con la voz de alerta con todas las organizaciones que nos apoyaron de que P.R. está siendo discriminado en el programa Medicare”, sostuvo.
Comisionada residente también cuestiona decisión de CMS
La comisionada residente también se expresó decepcionada con la decisión de HHS y los CMS.
“Yo estoy decepcionada de que el Aviso Final 2025 no atienda la inequidad en pagos a los planes Medicare Advantage en Puerto Rico, que son, con gran diferencia, los más bajos del país. Ciertamente, fue otra oportunidad perdida por la Administración Biden- Harris para cumplir con la promesa de campaña que hizo el presidente en el 2020 para corregir, a través de medios administrativos, el tratamiento desigual recibido por más de 650,000 adultos mayores en Puerto Rico que son beneficiarios del programa Medicare Advantage“, manifestó la comisionada residente en declaraciones escritas enviadas a este periódico.
González agregó que la decisión agravará la crisis de salud en la isla.
“La continuación de las políticas actuales solo incrementarán la brecha de pago entre los planes MA en Puerto Rico y los de los estados, promoviendo aún más el éxodo de proveedores de salud y beneficiarios a los estados y el debilitamiento del sistema de salud en la isla. Sin embargo, nosotros seguimos comprometidos en trabajar junto con la Administración Biden-Harris para atender las múltiples desigualdades en las políticas de salud pública que afectan a los 3.2 millones de ciudadanos estadounidenses que viven en Puerto Rico”, anticipó.
Bajo el subtema Puerto Rico en el comunicado de prensa sobre las nuevas tarifas en el sitio web de CMS, la oficina indica que las políticas finalizadas para el año calendario 2025 continuarán proveyendo estabilidad a los puertorriqueños registrados bajo MS en la isla.
“Estas políticas incluyen basar las tarifas por registros de Medicare en Puerto Rico en los costos relativamente más altos de los individuos en FFS que cuentan tanto con la Parte A y Parte B de Medicare, y aplicar un ajuste con respecto de la propensión de los individuos con cero reclamaciones”, compartió CMS.
“Nosotros apreciamos los comentarios sobre enfoques de ajuste alternativos que puedan ser apropiados en Puerto Rico y compartimos las preocupaciones traídas por varios comentaristas sobre el acceso al cuidado de salud para los ciudadanos estadounidenses en PR. CMS continuará analizando las cuestiones planteadas por los comentaristas”, puntualizaron.
En declaraciones enviadas a El Nuevo Día el martes, el Departamento de Salud de EE.UU. justificó su decisión de no ajustar los pagos.
“Las comparaciones de las tarifas estandarizadas de Medicare Advantage en Puerto Rico con otras áreas geográficas y a nivel nacional (en Estados Unidos) son una medida informativa”, pero no son un reflejo del pago que se hace a esos planes médicos”, señalaron desde el HHS.
“Las tasas estandarizadas de Medicare Advantage se utilizan para calcular puntos de referencia para el proceso de licitación. Los pagos del plan Medicare Advantage no se basan únicamente en el nivel de las tarifas estandarizadas, sino que el pago se basa en ofertas y reembolsos del plan ajustados al riesgo, destinados a cubrir el costo esperado de los beneficios del plan según la parte A (como los servicios hospitalarios) y la parte B (visita a médicos) y para los beneficios suplementarios. Los pagos totales reales de Medicare Advantage a los planes es otra medida informativa de la financiación de Medicare Advantage”, añadieron.
El Diario contactó a HHS para indagar sobre las consideraciones detrás de la decisión de no aumentar los pagos a la isla, y qué medidas se están tomando para evitar que aumente el número de médicos que abandonan el territorio en busca de mejor paga y oportunidades laborables en los estados. Como respuesta se refirieron a la carta que Becerra envió a mediados del mes pasado a los ejecutivos de las compañías aseguradoras de Medicare Advantage en la isla.
El HHS le suministró a este periódico el 14 de marzo el documento.
En la misiva, Becerra les pide que desglosen el balance que hacen en la distribución de fondos, esto bajo la premisa de que destinan demasiados recursos a servicios suplementarios o no médicos que no están cubiertos por Medicare tradicional.
“Las políticas de CMS han aumentado continuamente el pago que las compañías aseguradoras bajo MA reciben por beneficiario inscrito en Puerto Rico. Sin embargo, CMS ha notado que sus continuos incrementos en pagos a aseguradoras aparentemente no se han traducido en que las compañías proporcionalmente incrementen los pagos a doctores y proveedores médicos. En su lugar, parece ser que las aseguradoras de MA han dirigido recursos sustanciales para hacer crecer los beneficios ofrecidos en sus planes MA que son aparte de los beneficios esenciales requeridos por Medicare. Estos beneficios auxiliares se conocen como beneficios suplementarios…”, lee parte de la misiva.
Las compañías cumplieron con la entrega de la documentación en la fecha establecida del 22 de marzo, según confirmó el HHS a este periódico.
