Sobreexpuesto a la radiación

Cuando James Duncan, M.D., un radiólogo en Washington University en St. Louis, experimentó un dolor intenso en el abdomen en 2010, él se apresuró a ir a la sala de emergencias. Sus médicos sospechaban que tenía cálculos renales, pero querían asegurarse, así que le ordenaron una tomografía computarizada. Duncan permaneció inmóvil mientras la máquina capturaba una imagen detallada en 3D de su abdomen. Él sabía que la prueba había terminado cuando la máquina dejó de zumbar. Así que se sorprendió cuando el escáner volvió a iniciar después de algunos segundos.

Después me enteré de que el técnico que estaba realizando la tomografía computarizada creyó equivocadamente que la primera tomografía no incluía la parte superior de mis riñones y decidió tomar más imágenes ‘solo para estar seguro’”, dice Duncan. “La ironía es que estaba preparándome para dar una conferencia sobre la reducción a la exposición a la radiación por las imágenes médicas. Y allí estaba yo, aceptando a regañadientes realizarme una tomografía computarizada y exponerme a una sobreexposición”.

Duncan nunca sabrá si esa tomografía específica causó algún daño a largo plazo, porque es casi imposible relacionar la exposición a la radiación de una sola prueba médica con una enfermedad futura. Pero al igual que otros investigadores, él sabe que los médicos hoy en día ordenan al año millones de pruebas de imágenes basadas en radiación; que muchas de ellas son innecesarias y que mientras la gente esté expuesta a más radiación, mayor será el riesgo de cáncer en su vida.

Los rayos X se han utilizado por casi 120 años, pero la introducción de la tomografía computarizada o CT scan, en los años de 1970, fue revolucionaria. Las nuevas pruebas, que utilizan múltiples imágenes de rayos X, permitieron a los médicos ver con precisión sin precedentes el funcionamiento interno del cuerpo humano, e hizo que los inventores del dispositivo ganaran el Premio Nobel de medicina en 1979. El uso de las pruebas aumentó rápidamente, creciendo de menos de 3 millones al año en 1980 a más de 80 millones en la actualidad.

Pero la investigación reciente muestra que aproximadamente un tercio de esas tomografías tienen muy poco propósito médico, si es que tienen alguno. E incluso cuando las CT scan u otras pruebas radiológicas son necesarias, los médicos y técnicos no siempre toman las medidas para limitar la exposición a la radiación.

Toda esa exposición representa graves riesgos para la salud. Los investigadores calculan que al menos un 2% de todos los cánceres futuros en EE.UU., aproximadamente 29,000 casos y 15,000 muertes al año, su origen será debido a las CT scan. Incluso algunos rayos X estándar, que te exponen a cantidades mucho menores de radiación, pueden presentar riesgos si te hacen varios.

“Nadie dice que se debe evitar una tomografía computarizada u otras pruebas por imágenes si realmente se necesita y que el riesgo que presenta cada examen por sí solo es muy pequeño”, dice Marvin M. Lipman, M.D., jefe de asesores médicos de Consumer Reports. “Pero el efecto de la radiación es acumulativo y mientras más se expone uno, mayor es su riesgo de cáncer. Así que es esencial siempre preguntar a los médicos por qué ordenan una prueba por imágenes y si el problema se puede controlar sin ella”.

Dados esos riesgos, ¿por qué nosotros y nuestros médicos somos tan felices con los exámenes con escáner?

Por un lado, los pacientes no necesariamente están conscientes del peligro. Una nueva encuesta de Consumer Reports de 1,019 adultos en EE.UU. descubrió que a las personas su médico rara vez les habla acerca de los riesgos de las Ct scan y otras pruebas radiológicas. Entonces, no es una sorpresa que tan solo el 7% de las personas que se han realizado una radiografía que no sea dental y 2% de quienes se han realizado una tomografía computarizada consideraron que es posible que se hayan realizado las pruebas innecesariamente. Y solo 4% le ha dicho a su médico que no quieren hacerse una CT scan. “Eso es preocupante”, comenta Orly Avitzur, M.D., una colega de Lipman en Consumer Reports “Los pacientes deben tomar las riendas en esto ya que es posible que su médico no lo haga”.

Otros estudios muestran que los mismos médicos con frecuencia subestiman los riesgos que pueden representar las CT scan. Es más, es posible que algunos médicos de hecho, reciban un incentivo financiero por ordenar las pruebas.

Los profesionales de atención médica no deberían tener derecho de realizar estudios por imágenes en niños o adultos a menos que primero comprueben que lo hacen de manera segura y apropiada y la mayoría del tiempo en este país, eso no sucede”, dice Stephen J. Swensen, M.D., director médico de la Clínica Mayo en Rochester, Minn. “Si el examen no es necesario o emite la dosis incorrecta de radiación, los riesgos superan por mucho a los beneficios”.

Curso elemental de los riesgos de la radiación

La tomografía computarizada emite una dosis potente de radiación, en algunos casos equivalente a aproximadamente 200 radiografías de tórax, o la cantidad a la que la mayoría de personas estaría expuesta por fuentes naturales durante siete años. Esa dosis puede alterar la formación del tejido humano y crear radicales libres, moléculas que pueden causar estragos en las células humanas. El cuerpo con frecuencia puede reparar el daño, pero no siempre. Y cuando no lo hace, el daño puede causar cáncer.

Los cánceres causados por radiación médica pueden tardar desde 5 hasta 60 años en desarrollarse y el riesgo depende también de la edad y el estilo de vida. Es por eso que los científicos se esforzaron en los primeros intentos por cuantificar el peligro de la radiación médica. Hasta hace poco tiempo, los investigadores con frecuencia se basaban en la evidencia de los ataques de la bomba atómica en Hiroshima y Nagasaki. Pero ahora las investigaciones muestran que los pacientes médicos de la actualidad también están siendo dañados.

La nueva evidencia surge de un estudio australiano en 2013 que analizó a más de 680,000 personas a quienes se les realizaron CT scan cuando eran niños y los compararon con 10 millones de niños a quienes no se les realizaron tomografías computarizadas. Los investigadores determinaron que por cada 10,000 personas jóvenes examinadas, 45 desarrollarían cáncer en el transcurso de los próximos 10 años, en comparación con 39 cánceres entre 10,000 personas a quienes no se les hicieron exámenes. En general, las personas a las que se les realizaron pruebas tuvieron un 24% de aumento en el riesgo de cáncer y cada examen adicional aumentó el riesgo en un 16%. Los niños a los que se les realizó una de estas pruebas antes de los 5 años tuvieron un aumento de 35% de riesgo de cáncer, reflejando el hecho de que los cuerpos jóvenes son más vulnerables a la radiación.

Otros investigadores calculan que por cada 1,000 niños a quienes se les realiza una tomografía computarizada del estómago, uno desarrollará cáncer como resultado. Y un estudio de 2012 que analizó a aproximadamente 180,000 niños británicos relacionó las CT scan con índices más altos de leucemia y cáncer cerebral.

“Con demasiada frecuencia los niños están recibiendo dosis de radiación para adultos, lo cual es muchas veces más la cantidad que ellos necesitan”, dice Swensen. “La dosis aumenta directamente el riesgo de leucemia o un tumor sólido. Y eso no está regulado en la actualidad”.

La radiación presenta un riesgo menor para las personas mayores, en parte porque hay menos tiempo para que el cáncer se desarrolle en ellos, explica David Brenner, Ph.D., director del Centro para Investigación Radiológica en Columbia University. Pero, él señala que los adultos en realidad reciben muchos más exámenes que los niños, “así que el problema más grande en realidad lo tienen los adultos”. Las investigaciones también sugieren que, contrario a las expectativas, el riesgo del cáncer inducido por la radiación, principalmente el de los pulmones, no disminuye con la edad.

Un examen lleva al otro

Una de las maneras insidiosas en que las tomografías computarizadas innecesarias aumentan el riesgo es que una sola prueba por medio de una CT scan lleva a otra y luego a otra. Un perturbador ejemplo de esa peligrosa cascada se presentó en un artículo en la edición de septiembre de 2014 de Journal of Patient Safety, escrito conjuntamente por John Santa, M.D., director médico del Centro de Calificaciones de Salud de Consumer Reports.

Una niña de 11 años de edad recibió una CT scan debido a una posible apendicitis. Ese fue el primer error: un ultrasonido que no emite radiación es la mejor prueba inicial en dichas situaciones. El segundo error ocurrió cuando su tomografía computarizada mostró un apéndice normal, pero sus médicos observaron una mancha en un pulmón y decidieron que esto requería una CT scan de seguimiento. Dichos hallazgos incidentales son tan comunes que los médicos tienen un nombre para ellos: incidentalomas.

Los consejos de los expertos indican que debemos ignorar la gran mayoría de esos resultados ya que las leves anormalidades que se ven en estos exámenes son muy comunes, pero rara vez son dañinas. Sin embargo, muchos médicos sienten la irresistible necesidad de ordenar pruebas de seguimiento. Para la niña de 11 años de edad, la tomografía computarizada no reveló un tumor ni otro problema, pero durante los siguientes dos años sus médicos recomendaron repetir los exámenes de sus pulmones, todo lo que aumentaría aún más su riesgo de cáncer.

“Historias como esta ocurren cada día en Estados Unidos”, escribieron Santa y sus coautores. “Esta secuencia desafortunada de daño al paciente, desperdicio y ansiedad innecesaria se pudo haber evitado completamente con un ultrasonido. Nada de esto tenía que suceder. Nada de esto tiene que suceder”.

Porqué hay tanto exceso de uso

Las principales razones para los exámenes excesivos son:

• Incentivos financieros. El exceso de uso es causado “no solo por la ambición y el dinero, pero es parte de ello”, dice Swensen de la Clínica Mayo. La mayoría de los médicos reciben un pago por volumen, afirma, así que tienen un incentivo para ordenar muchas pruebas. Y muchos médicos han invertido también en equipo o clínicas de radiología. Dichos médicos ordenan muchas más CT scan y otras pruebas por imágenes, según muestra la investigación.

• Miedo a las demandas. Casi 35% de las pruebas por imágenes se ordenan principalmente como una defensa contra las demandas, no debido a una verdadera necesidad médica, de acuerdo con un estudio presentado en la reunión de 2011 de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos.

• Médicos ignorantes. En un estudio de 2012 de 67 médicos y proveedores médicos que atienden pacientes que se realizan una CT scan abdominal, menos de la mitad sabía que las tomografías podían causar cáncer. En otro estudio solo 9% de 45 médicos de la sala de emergencias dijeron que sabían que las CT scan aumentaban el riesgo de cáncer.

• Pacientes mal informados. Menos de uno de cada seis pacientes en nuestra encuesta dijo que sus médicos les habían advertido acerca de los riesgos de la radiación de las imágenes médicas. No es sorprendente, entonces, que tantos pacientes tengan suposiciones erróneas acerca de los peligros de la radiación médica. Por ejemplo, casi la misma cantidad de personas en nuestra encuesta (17%) estaban muy preocupadas por las imágenes por resonancia magnética (MRI) que no emiten radiación, que por las CT scan (19%).

• Demanda del paciente. Cuando tu hijo o tú tienen dolor, es normal querer una prueba por imágenes para averiguar la causa. Pero eso con frecuencia no es necesario ni prudente. Muchas personas que sufren de dolor de espalda, por ejemplo, le piden a su médico una radiografía o CT scan (y muchos médicos acceden) aunque los lineamientos de los expertos indican que dichas pruebas usualmente se justifican solo si el dolor dura un mes o más.

• Falta de regulación. Aproximadamente un tercio de las personas en nuestra encuesta asumieron que las leyes limitan estrictamente a cuánta radiación puede estar expuesta una persona durante una CT scan. De hecho, a diferencia de una mamografía, no hay límites federales para la radiación para cualquier tipo de imágenes de las tomografías computarizadas.

Tampoco existen estándares nacionales para la capacitación o certificación de los técnicos (profesionales que operan las máquinas de imágenes). Algunos estados permiten que casi cualquier persona opere el equipo. El gobierno confía en tres organizaciones de acreditación externas, el Colegio Estadounidense de Radiología, la Comisión de Acreditación Intersocial y la Comisión Conjunta, para garantizar la seguridad de los centros de imágenes avanzadas. Pero cada grupo tiene diferentes estándares de calidad y seguridad.

“Mientras recorres el país, puedes ver esta variación en cómo se utilizan las imágenes médicas y el cumplimiento con las mejores prácticas”, dice Duncan. A partir de 2016, los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) planean recortar las tarifas de reembolso si las máquinas de CT scan no tienen las características de seguridad más recientes. Se ha reportado que aproximadamente un tercio de las máquinas de exploración utilizadas ahora en todo el país no alcanzarán esos nuevos estándares de los CMS.

Qué puedes hacer

Este es nuestro consejo sobre lo que debes hacer antes de hacerte una prueba de imágenes con radiación:

• Pregunta por qué es necesaria la prueba. Por supuesto, no rechaces una prueba si en realidad es necesaria. Pero con frecuencia no lo son. Así que pregunta por qué te están haciendo la prueba, cómo se utilizarán los resultados, qué sucederá si no se realiza la prueba, a cuánta radiación estarás expuesto y si hay una alternativa sin radiación como una MRI o un ultrasonido que pueda sustituirla.

• Verifica las credenciales. No hay garantía de que el equipo funcionará o que los proveedores están capacitados. Pero hay algunos indicadores. Pregunta si el centro está acreditado por el Colegio Estadounidense de Radiología, si los técnicos en tomografías computarizadas tienen credenciales del Registro Estadounidense de Técnicos Radiólogos y si la persona que interpreta los exámenes es un radiólogo certificado por la junta o un radiólogo pediatra. Además verifica en línea para saber si el profesional en radiología, el centro de imágenes o el médico que te refirió, han unido sus esfuerzos para reducir el uso excesivo de imágenes médicas, como Image Gently (imagegently.org), la cual se enfoca en los niños e Image Wisely (imageisely.org) para adultos.

• Recibe la dosis correcta según la talla. Mientras más pequeño o delgado uno es, menos dosis de radiación necesita. La circunferencia del pecho, caderas, muslo o cintura también puede cambiar la dosis. Así que antes de hacerte un examen, pregunta a la persona que te va a hacer la prueba si han tomado en cuenta todo eso para tu examen.

• Pide la dosis efectiva más baja. La concentración de la dosis de radiación utilizada durante una CT scan puede variar tremendamente, incluso cuando se realiza en la misma institución y para el mismo propósito médico. Evitar las dosis más altas puede reducir casi a la mitad la cantidad de futuros cánceres relacionados con la radiación, de acuerdo con un estudio de 2013 en el Journal JAMA Pediatrics.

• Evita repetir exámenes innecesarios. El Instituto de Medicina reporta que se gastan $8 mil millones anuales en pruebas repetidas, muchas de ellas innecesarias. Eso con frecuencia sucede porque los médicos pueden preferir hacer una nueva prueba que observar una anterior. Así que informa a tu médico si recientemente te realizaron una prueba por imágenes. Para dar seguimiento a tus exámenes, apunta la fecha, el centro y el médico que te la ordenó en un diario. Y pide que pongan copias de tus exámenes en un CD para que puedas mostrarlas a los nuevos médicos.

Consigue una segunda opinión si…

Tu médico tiene una máquina para tomografías computarizadas o tiene un interés financiero en un centro de imágenes.

Una CT scan en el consultorio podría parecer conveniente, pero conlleva un conflicto de interés financiero inherente. Y los estudios han descubierto que los médicos que poseen máquinas para tomografías computarizadas o que son en parte dueños de clínicas de radiología, utilizan el diagnóstico por imágenes sustancialmente más que otros. Si tu médico es dueño de una máquina para tomografías computarizadas, pregúntale por qué necesitas la CT scan o si hay alguna otra prueba como opción. Y si él te envía a una clínica de radiología, pregunta si está afiliado financieramente con esta.

Tu médico recomienda una CT scan de “cuerpo entero”.

Esos exámenes con frecuencia se recomiendan como una forma de detectar signos tempranos de cáncer y de enfermedad cardíaca. Pero la mayoría de los exámenes, y hasta un 80% en personas mayores, tienen al menos una anormalidad que aparece en el examen. Aunque casi todas las anormalidades son inofensivas, a un tercio de los pacientes se les remite para un diagnóstico por imágenes de seguimiento, de acuerdo con un estudio de 2013. Y una CT scan de cuerpo entero te expone a mucho más radiación que las tomografías computarizadas regulares. Un estudio determinó que por cada 1,250 adultos de 45 años de edad que se realizan el examen, uno muere de cáncer como resultado. A pesar de eso, no se sabe cuántas vidas pueden salvar estos exámenes.

Tu dentista recomienda una imagen dental en 3D.

La técnica de la tomografía computarizada, llamada haz cónico, la tomografía computarizada expone a los niños a aproximadamente seis veces más radiación que los rayos X dentales tradicionales. La Asociación Dental Estadounidense (American Dental Association) dice que los niños rara vez las necesitan antes de los procedimientos ortodónticos. Y varios estudios han demostrado que para cualquier dosis determinada de radiación, los niños tienen de tres a cuatro veces más probabilidad que los adultos de desarrollar malignidades, en parte porque sus células son más sensibles a la radiación.

Dónde están los rayos y dónde no

Nuestra encuesta reciente de 1,019 estadounidenses descubrió que muchos se sienten confundidos por todas las pruebas que se utilizan para explorar el cuerpo. Por ejemplo, ellos se sintieron casi tan preocupados por el riesgo de la radiación de las resonancias magnéticas (MRI) que por el de las CT scan, a pesar de que las MRI no emiten radiación. La siguiente lista clasifica las pruebas en orden de exposición a la radiación.

• Ultrasonido, ondas sonoras de alta frecuencia enviadas a través del cuerpo que crean ecos mientras rebotan en los órganos y tejidos. Los ecos entonces se convierten en imágenes en tiempo real conocidas como sonogramas. Producen imágenes bastante buenas de las enfermedades del tejido blando pero no son muy detalladas, especialmente en los pacientes obesos. Exposición a la radiación: ninguna.

• MRI, imágenes por resonancia magnética que utilizan imanes y ondas de radio para crear imágenes detalladas que pueden ayudar a detectar los cánceres y problemas del tejido blando. Los pacientes están encerrados en la máquina por 45 minutos a 2 horas antes de poder capturar la imagen. Exposición a la radiación: ninguna.

• Mamografía, utiliza dosis bajas de rayos X para detectar masas y depósitos minerales que pueden indicar cáncer de seno. Exposición a la radiación: baja.

• • • Rayos X, el examen estándar emite un haz amplio que pasa a través del cuerpo antes de caer en la película, produciendo imágenes como sombras. La fluoroscopia produce una imagen continua o película de rayos X. Los rayos X son excelentes para los huesos. Exposición a la radiación: mínima a media.

• • • • CT, tomografía computarizada que utiliza un haz de rayos X del ancho de un lápiz para crear una serie de imágenes de múltiples ángulos, los cuales se transfieren entonces a una computadora, creando una imagen en 3D que se puede agrandar y girar en la pantalla. Excelente para observar el tejido blando. Exposición a la radiación: mínima a alta.

• • PET, tomografía por emisión de positrones que requiere que el paciente ingiera un rastreador radioactivo que cae en las células, especialmente células de cáncer. Algunas máquinas que se utilizan combinan las tomografías computarizadas y las tomografías por emisión de positrones. Exposición a la radiación: media a alta.

Pruebas por dosis de radiación

Solo una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis es equivalente a aproximadamente 10 milisieverts, más radiación de la que la mayoría de residentes de Fukushima, Japón, absorbieron después del accidente de la planta de energía nuclear de Fukushima Daiichi en 2011.

1. Las dosis son valores típicos para un adulto de tamaño promedio, la dosis real puede variar sustancialmente dependiendo del tamaño de una persona así como de las diferencias en las imágenes. 2. Por cada 2,000 personas expuestas a 10 milisieverts de radiación de una tomografía computarizada, una desarrollará cáncer, de acuerdo con la Administración de Medicamentos y Alimentos.

¡Mi hijo se golpeó la cabeza! ¿necesita una ct scan?

Es natural preocuparse si tu hijo se cae y se golpea la cabeza. Pero los padres parecen estar tomando esos accidentes con más seriedad. La cantidad de visitas a la sala de emergencias por lesiones en la cabeza en los niños casi se ha duplicado en la última década, de acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades.

Y “más y más padres llegan a la sala de emergencias con la idea de que su visita no estará completa sin una tomografía computarizada de la cabeza”, dice James Duncan, M.D., un radiólogo en Washington University en St. Louis. De hecho, casi la mitad de los niños que sufren lesiones en la cabeza y que son evaluados en las salas de emergencia ahora reciben una CT scan. Pero aproximadamente un tercio de estas no son necesarias, dice la Academia Estadounidense de Pediatría.

Por ejemplo, todo lo que se necesita para diagnosticar una conmoción cerebral es un minucioso examen físico. Las tomografías computarizadas son necesarias si el médico sospecha una fractura del cráneo, sangrado en el cerebro u otra lesión grave o si tu hijo estuvo en un accidente grave (como una colisión en un vehículo, una caída en bicicleta sin casco o caerse cinco escalones o más) o está inconsciente, tiene hormigueo en un lado del cuerpo o sufre de pérdida de la audición o de la vista.

4 pruebas que usualmente te puedes evitar

Las pruebas por imágenes que se enumeran a continuación, a menudo se pueden evitar. Estas se seleccionaron de la campaña Choosing Wisely (Cómo Elegir Sabiamente), una iniciativa de más de 60 organizaciones médicas profesionales para identificar las pruebas o tratamientos que se hacen con demasiada frecuencia. Puedes encontrar más de sus recomendaciones en el sitio web consumerhealthchoices.org.

1. Rayos x para el dolor de espalda

El dolor de la espalda baja puede ser intolerable. Así que hacerse una radiografía o una tomografía computarizada para encontrar la causa puede parecer una buena idea. Pero el dolor usualmente se origina de un daño muscular y desaparece por sí solo en el transcurso de un mes aproximadamente. Realizarse una prueba antes de eso no apresurará tu recuperación y normalmente es necesaria solo si tu médico observa señales de daño nervioso grave o que empeoran, o un problema subyacente grave como cáncer o una infección espinal, de acuerdo con la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (American Academy of Family Physicians).

2. Rayos x de tórax antes de una cirugía

Muchas personas reciben automáticamente rayos X de tórax para “aprobar” la cirugía. (Algunos hospitales incluso requieren la prueba para casi todos los pacientes que son admitidos). Eso es innecesario, de acuerdo con el Colegio Estadounidense de Radiología. Generalmente necesitas la prueba solo si tienes enfermedad cardíaca o pulmonar, si tienes signos o síntomas de una afección del corazón o de los pulmones o si estás programado para una cirugía que incluye el corazón, los pulmones o parte del tórax. Si el personal del hospital insiste en realizarte una radiografía de tórax antes de una operación a pesar de tu objeción, pide hablar con el defensor del paciente del hospital.

3. CT scan para detectar cáncer de pulmón

Hay muchos anuncios ahora para la detección de cáncer de pulmón con una tomografía computarizada. Pero el Colegio Estadounidense de Médicos de Tórax, junto con otros grupos, dicen que la prueba vale la pena solo para las personas que tienen el riesgo más alto de desarrollar cáncer de pulmón: los fumadores o quienes fueron fumadores entre las edades de 55 a 80 años de edad que fumaron el equivalente de un paquete al día por 30 años.

4. CT scan para dolores de cabeza

Muchas personas que experimentan dolores de cabeza intensos desean realizarse una tomografía computarizada para saber si son causados por un tumor cerebral u otro problema grave. Pero la Sociedad Estadounidense de Dolores de Cabeza dice que eso es necesario solo si tu médico no puede diagnosticar tu problema basándose en un examen físico, lo cual casi siempre se puede. Algunos de los signos de peligro incluyen dolores de cabeza que son repentinos o explosivos o los que están acompañados de fiebre, convulsiones o vómitos. Pero en esos casos, las MRI que no te exponen a la radiación con frecuencia son una mejor opción que una CT scan.