Costos y negociaciones de emergencias médicas

Por más que se tenga seguro médico, muchas veces salir de una enfermedad o un procedimiento quirúrgico cuesta más que un esfuerzo físico. Cuesta dinero. Copagos y deducibles (o franquicias) que cada vez son más altos pero también por costos que llegan por sorpresa.

Se trata de los que llegan cuando una persona recibe atención por parte de un proveedor que no está en la red de su seguro. Este tipo de sorpresas se producen cuando no hay capacidad de elegir el hospital, el médico o la ambulancia, algo que suele ocurrir cuando hay una emergencia. También es frecuente que pase cuando se recibe un tratamiento que ya está planeado pero un miembro del equipo que atiende al enfermo no está en la red del seguro.

Los pacientes no están en posición de elegir por lo que les toca pagar. De acuerdo al seguimiento que hace la organización Peterson-Kaiser, el 18% de todas las visitas a servicios de emergencias y el 16% de las que se hacen en hospitales dentro de la red de cobertura de cada asegurado llegaron en en 2017 con facturas que dejaron desagradablemente sorprendidos a los enfermos.

Según esta organización las facturas médicas inesperadas, lideran la lista de las preocupaciones financieras de los americanos y dos tercios están muy preocupados (38% del total) o algo preocupados (29%) por la posibilidad de no poder hacer frente a ellas.

Y es una posibilidad muy real. Casi cuatro de cada 10 adultos (no ancianos) han recibido una factura de estas a en los últimos 12 meses y una de cada 10 de ellas ha venido de un proveedor que no está en la red cubierta por el seguro. El 13% de ellos tuvo que pagar más de $2,000.

En Estados como Nueva York y California hay leyes para establecer un estándar de pago o un proceso de resolución de este. Por ejemplo, y según describe Peterson Kaiser, en California los ples están obligados a pagar a proveedores fuera de red el 125% del pago que Medicare abonaría por el servicio o la media de lo contratado por el plan para servicios similares.

En Nueva York se usa un proceso de arbitraje vinculante para resolver las disputas de pagos. No se usa mucho este procedimiento porque la ley incentiva a que aseguradores y proveedores alcancen un acuerdo. Si este no se alcanza entonces se puede pedir el arbitraje en el que cada parte propone la mejor oferta y el árbitro decide. No obstante, tal y como cuentan desde esta organización, la mayor parte de las facturas se resuelven de forma informal, lo que quizá no siempre sea beneficioso para el paciente/asegurado.

El proceso informal puede pasar por terminar firmando un cheque que rompe el presupuesto familiar en mayor o menor medida. En ese caso, asegúrese de que lo que está pagando es correcto. Es decir que no sea un error o una factura doble. Son tan usuales que hay empresas que se dedican a disputar errores de este tipo y normalmente los encuentran.

En caso de que se haya preguntado línea por línea el por qué de los cargos hable con la oficina de facturación del hospital para buscar alternativas de pago, como negociar el total a la baja, pedir que se abone a plazos sin intereses o una combinación de los dos.

Cuando negocie a la baja el precio puede pedir que en vez de fuera de red le facturen por lo mismo que pedirían a una aseguradora (que negocian sus precios y por tanto pagan menos que los particulares) o el Medicare.

Aunque en algunas ocasiones los nervios juegan malas pasadas, recuerde que en las conversaciones telefónicas se juega más el paciente que el operador al otro lado de la línea. Es conveniente mantener la calma y hablar siempre con educación. También es importante saber que se está hablando con la persona correcta para dar los datos sobre su cuenta y hablar de rebajas o facilidades de pago.

Por ley, los hospitales sin ánimo de ganancias — que son más de la mitad del país–, tienen que dar asistencia financiera a pacientes de bajos ingresos que no pueden pagar sus facturas. El paciente debe mirar si su hospital es de este tipo y con la prueba de ingresos se determina esa ayuda.

En cualquier caso, antes de pagar, pregunte por todas las alternativas. No sienta pena por hacerlo, le costará dinero.