Medicare Advantage: Departamento de Salud de EE.UU. revisa datos de aseguradoras en Puerto Rico sobre pagos a proveedores y beneficios suplementarios
A mediados del mes pasado, la agencia encabezada por Xavier Becerra le requirió información a las cuatro compañías que operan bajo Medicare Advantage en la isla en anticipo al anuncio de las nuevas tarifas para el 2025 que podrían incluir un aumento para los beneficiarios en el territorio
Medicare Parte C, también conocido como Medicare Advantage, es una alternativa a Medicare Original. Crédito: Pablo Martinez Monsivais | AP
Nueva York – A días para que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anuncien las nuevas tarifas de los planes Medicare Advantage (MA) para el 2025, el Departamento de Salud de Estados Unidos (HHS) confirmó a El Diario de NY que recibió la información que le requirió a los directores ejecutivos de las principales aseguradoras que operan bajo el programa federal en Puerto Rico.
“HHS recibió las cuatro respuestas y las está revisando”, indicó a este periódico mediante declaración escrita la oficina de prensa de HHS.
En una carta el pasado 14 de marzo, el secretario de Salud, Xavier Becerra, les dio hasta el 22 de ese mes a los CEOs de Elevance, MHH, Guidewell/Florida Blue y Humana para que sometieran por escrito información sobre aspectos relacionados con el pago a proveedores, así como la distribución de los beneficios suplementarios y el impacto en los servicios a pacientes.
Cuestionamiento de Becerra por beneficios suplementarios bajo Medicare Advantage en Puerto Rico
La misiva en poder de este periódico sugiere que las aseguradoras destinan más cantidad de la que deberían a servicios suplementarios que van desde visión, audición y beneficios de transporte y vivienda hasta cuidado de mascotas.
“Las políticas de CMS han aumentado continuamente el pago que las compañías aseguradoras bajo MA reciben por beneficiario inscrito en Puerto Rico. Sin embargo, CMS ha notado que sus continuos incrementos en pagos a aseguradoras aparentemente no se han traducido en que las compañías proporcionalmente incrementen los pagos a doctores y proveedores médicos. En su lugar, parece ser que las aseguradoras de MA han dirigido recursos sustanciales para hacer crecer los beneficios ofrecidos en sus planes MA que son aparte de los beneficios esenciales requeridos por Medicare. Estos beneficios auxiliares se conocen como beneficios suplementarios…”, lee parte del documento provisto por el HHS a El Diario NY.
El Departamento además destacó en la carta que la Administración Biden- Harris ha continuado impulsando políticas para incrementar los pagos a las compañías aseguradoras de Medicare Advantage en el territorio para garantizar el acceso a los puertorriqueños al cuidado de salud que necesitan.
“Estos incrementos incluyen ajustes introducidos en el 2012 que basan las tarifas de MA en Puerto Rico en Tarifa de Medicare por el Servicio (Medicare Fee for Service) que tienen tanto la Parte A y B de Medicare, y políticas introducidas en el 2017 que aplican un ajuste con respecto a la propensión de las personas con cero reclamos, así como bonos de mejor calidad. En su propuesta de pago para el 2025, CMS ha propuesto nuevamente pagos más altos a compañías aseguradoras que ofrecen planes MA en Puerto Rico”, planteó Becerra en la misiva.
La solicitud del secretario se da en medio de denuncias de que, en ocasiones, las aseguradoras no cumplen a tiempo con el pago de reclamaciones a proveedores, lo que incide a su vez en los servicios que reciben los pacientes. La comunidad médica en la isla también ha cuestionado que los planes no respetan íntegramente la ley de pronto pago y no cumplen con las tarifas por procedimientos y servicios.
Toda esta situación a su vez ha provocado una fuga de médicos a EE.UU. en busca de mejores oportunidades laborales y paga.
Insisten en pedido para equiparar pagos en Puerto Rico a los de Islas Vírgenes
A la par con la divulgación de la carta, las autoridades gubernamentales en Puerto Rico; congresistas, principalmente demócratas; miembros de la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA) y otros grupos de interés han continuado insistiendo en que se equiparen los pagos de Medicare Advantage asignados en P.R. a los de las Islas Vírgenes, que al momento reciben aproximadamente, 21 % más de beneficio. Mientras que a nivel de EE.UU., los pagos a Puerto Rico están 39% por debajo del promedio nacional.
Más de un 80 % de adultos mayores, muchos con enfermedades crónicas, están inscritos o se benefician de Medicare Advantage en la isla, casi el doble que en EE.UU.
Se espera que en algún momento durante la semana próxima, los CMS divulguen la notificación final sobre las tarifas de Medicare Advantage en la que se tendría que incluir cualquier disposición referente a los pagos en la isla.
El 1 de marzo cerró el periodo de comentarios públicos sobre el aviso inicial o preliminar.
El hecho de que CMS solicitara comentarios sobre enfoques de ajustes alternativos que puedan ser apropiados en Puerto Rico fue tomado como un paso de avance en el reclamo.
MMAPA acoge positivamente pedido de información a aseguradoras Medicare Advantage
La MMAPA vio como positivo el pedido más reciente de información del Departamento de Salud a los planes Medicare Advantage en Puerto Rico sobre el manejo de servicios, pagos de proveedores y beneficios suplementarios.
“La petición, que busca información sobre la distribución del costo por categoría de beneficios que ofrecen los planes Medicare Advantage en Puerto Rico, es otra oportunidad crucial para presentar más información sobre la disparidad de fondos del programa de MA y la situación única de los beneficiarios que residen en Puerto Rico, lo que esperamos provoque una posible acción administrativa positiva para reducir la brecha de fondos como parte de la regla final de pagos para el 2025, la cual se espera sea publicada la primera semana de abril”, indicó la Asociación mediante declaraciones escritas de su presidente Roberto Pando-Cintrón enviadas a este periódico.
Sin embargo, destacó que lo que hace especial a Medicare Advantage en Puerto Rico son precisamente los beneficios suplementarios.
“Recordemos que en Puerto Rico Medicare Advantage es Medicare por la poca participación de los beneficiarios en el programa de Medicare tradicional sin beneficios suplementarios”, añadieron.
Pando-Cintrón recordó que el beneficiario de Medicare en Puerto Rico paga el mismo impuesto a la nómina, la misma prima de la parte B ($174.70 mensual) y los mismos precios por medicamentos que cualquier ciudadano que reside en los estados.
De paso, reconoció los esfuerzos de al menos 60 funcionarios gubernamentales que incluyen 19 congresistas de ambos partidos; así como organizaciones sin fines de lucro y asociaciones, durante los pasados meses, para sumarse al reclamo para equiparar los pagos de P.R. a los de las Islas Vírgenes.
Cartas de Carlos Mellado y Pedro Pierluisi
Por su parte, el secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico, Carlos Mellado López, envió una carta a la vicepresidenta de EE.UU., Kamala Harris, en la coyuntura de su visita a la isla el 22 de marzo, en la que insistió en el pedido para equiparar los fondos para el programa de MA en Puerto Rico.
“Como ustedes saben, los beneficiarios en Puerto Rico, que son ciudadanos estadounidenses y pagan el mismo impuesto a la nómina de Medicare, no tienen acceso a muchos beneficios otorgados a los beneficiarios en territorio continental. Por ejemplo, los puertorriqueños en la isla no participan del Programa de Ahorros de Medicare (MSP) que cubriría la Parte B premium mensual de $174.70 para todos los miembros de doble elegibilidad (Platino), y como resultado, los planes MA incluyen la Parte B de beneficio de compra ofrecido en varios productos que ayudan a los beneficiarios a acceder a la Parte B (servicios médicos) a través de la estructura de beneficios suplementarios. También, los beneficiarios en Puerto Rico están excluidos de la Parte D del Programa de Subsidio por Bajo Ingreso (LIS), que cubriría las brechas en los beneficios de farmacia para más de 400,000 beneficiarios; y los beneficiarios en Puerto Rico no reciben beneficios por Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) como son provistos por Medicaid a los estados. La habilidad del programa MA para cubrir estas brechas del programa federal a través de los beneficios suplementarios ha convertido a Medicare Advantage en la opción abrumadoramente preferida para recibir los beneficiarios de Medicare en Puerto Rico”, expuso el secretario en la misiva también en poder de El Diario.
“En la campaña de 2020, la dupleta Biden-Harris se comprometió con atender la problemática de las bajas tarifas en MA, y la consecuencia de esto en el sistema de salud de Puerto Rico. Más importante aún, se comprometieron en trabajar reformas en la estructura de pagos de este programa. Estamos muy complacidos de los pasos que ha dado esta administración para atender esta disparidad,
pero necesitamos acción en la regla final para atender la disparidad ahora”, agregó en un comunicado Mellado López, quien también refirió la carta a su homólogo federal.
Tanto Mellado López como el gobernador de la isla, Pedro Pierluisi sometieron sus comentarios a los CMS.
Pierluisi, en una carta a Becerra el 1 de marzo, planteó que utilizar data del modelo de pago por servicio o ‘Fee-for-Service’ (FFS / pago por servicio) no considera el costo real de los tratamientos para los beneficiarios en la isla.
“En mi opinión, el Departamento de Salud dePuerto Rico ha continuado trabajando en análisis adicionales para proveer evidencia de por qué utilizar la data de Medicare FFS no es representativo de los costos en la isla. Desafortunadamente, dado la manera en que la fórmula que MA ha sido aplicada, hace casi imposible para Puerto Rico evidenciar que los costos de FFS en la isla son mucho más altos que los observados en los datos de reclamaciones de FFS, y, por lo tanto, no ofrecen ninguna base para revisar los puntos de referencia MA de Puerto Rico. Este es el caso porque la fórmula está siendo aplicada y se construye bajo una estructura de costos equivocada que perpetúa las disparidades, debido a que la información que se usa es la años de subfinanciación. Urgimos a HHS y CMS romper con la desigualdad perpetua y exacerbada”, argumentó el gobernador en el texto.
