(VIDEO) AOC confronta a secretario de Salud sobre prácticas fraudulentas de aseguradoras bajo Medicare Advantage
Robert F. Kennedy Jr., admitió, a preguntas de la representante demócrata, pagos en exceso a compañías aseguradoras que participan del programa
La representante Alexandria Ocasio-Cortez en una conferencia de prensa en el Capitolio, en Washington D.C., el pasado 25 de marzo. Crédito: J. Scott Applewhite | AP
NUEVA YORK – El secretario del Departamento de Salud federal (HHS), Robert F. Kennedy Jr., reconoció, a preguntas de la representante demócrata Alexandria Ocasio-Cortez, (AOC), las prácticas fraudulentas en las que incurren compañías aseguradoras que participan del programa Medicare Advantage (MA).
“Antes que todo, yo estoy de acuerdo con usted en todo lo que dijo. Nosotros tenemos que mirar los reembolsos que la industria tiene. Ellos dicen que había habido un 5% de incremento en costo. Y si nosotros no les damos el 5% de incremento, ellos van a perder; perjudicaría las opciones de los pacientes, particularmente en algunas partes del país. Las industrias se irían. Nosotros le dimos un aumento de 2%”, declaró el funcionario.
Ocasio-Cortez, que representa a NY en el Congreso, enfocó su línea de preguntas en los alegados pagos en exceso y manejos fraudulentos de estas compañías a través de tácticas como “codificación al alza”.
Medicare paga a los planes Medicare Advantage una cantidad fija mensual por cada afiliado. Bajo el llamado “upcoding”, el monto se ajusta por riesgo con base en las condiciones de salud.
Mientras más severas las enfermedades, más aumentan los pagos gubernamentales al plan.
Pero lo que, alegadamente, hacen las aseguradoras es inflar artificialmente las puntuaciones para que se les pague más.
Un reporte de la Oficina del Inspector General del HHS, divulgado en octubre de 2024, arrojó potenciales diagnósticos inexactos y, por consiguiente, pagos indebidos. Los hallazgos también apuntaron a que los afiliados no recibieron la atención necesaria para afecciones graves que fueron notificadas exclusivamente a través de las HRA (Evaluaciones de Riesgo para la Salud) o de las revisiones de expedientes vinculadas a estas.
El intercambio entre las partes ocurrió este martes en el subcomité de Salud de la Cámara de Representantes que forma parte del comité de Energía y Comercio.
La audiencia se agendó para discutir el presupuesto del Departamento de Salud para el año fiscal 2027.
AOC inició con el argumento de que ambos estaban de acuerdo en que las compañías aseguradoras estaban estafando y robando a la gente.
“Estas compañías como United Healthcare, Aetna, son conocidas por defraudar al público. Y con Medicare Advantage estamos hablando de $80,000 millones de dólares”, señaló AOC, al tiempo que hacía referencia a una reunión que mantuvo el año pasado con el secretario sobre Medicare y Medicare Advantage.
“Usted mencionó United la última vez”, replicó Kennedy.
“Pues, usted recuerda…Nosotros hablamos de esto. De hecho, hablamos después también. Así que nosotros sabemos esto; estamos en la misma página aquí. United, CVS y Aetna están defraudando a la gente de Estados Unidos por $80,000 millones. Sabemos que están haciendo esto…”, insistió la congresista.
“Así que me sorprendió ver hace unas dos semanas que usted decidió darle otros $13,000 millones. Fue a través del mecanismo de tarifas de reembolsos de Medicare Advantage. Pero yo quiero saber por qué usted hizo eso”, prosiguió.
Kennedy Jr. argumentó que, si no siguen la recomendación de las aseguradoras, se perjudicarían los pacientes.
“Antes que todo, yo estoy de acuerdo con usted en todo lo que dijo. Nosotros tenemos que mirar los reembolsos que la industria tiene. Ellos dicen que había habido un 5% de incremento en costo. Y si nosotros no les damos el 5% de incremento, ellos van a perder; perjudicaría las opciones de los pacientes, particularmente en algunas partes del país. Las industrias se irían. Nosotros le dimos un aumento de 2%”, expuso.
La progresista insistió en que se le estaba pagando en exceso a las compañías aún sabiendo que mienten sobre los costos.
“Yo escucho lo que usted dice, secretario, que la industria dice que ellos están incrementando los costos, pero la industria está defraudando a la gente. Así que sabemos que están mintiendo. Sabemos que están mintiendo incluso con sus mecanismos. Ellos están codificando de manera elevada. Ellos nos están diciendo a nosotros, el público, el Gobierno, Medicare que la gente está más enferma de lo que está para poder obtener más dinero. Ellos están bajando las tarifas de reembolsos; están incrementando las denegatorias. Así que nosotros sabemos que esta gente está mintiendo. Sabemos que son actores malos y si lo estoy escuchando correctamente, nosotros les estamos dando más dinero porque ellos lo están diciendo”, planteó la representante de origen boricua.
Kennedy Jr. respondió: “Nosotros estamos acabando con la codificación elevada (upcoding). Estamos utilizando la inteligencia artificial ahora para detectarla, para procesarlos criminalmente y acabarlos. Sí, ellos mienten, pero mi trabajo como secretario del HHS, yo tengo que balancear el impacto en pacientes si no hay opciones en esas áreas. Nosotros hemos hecho mucho, hemos hecho mucho para verificar. Nosotros no confiamos”.
La legisladora cuestionó si el cambio en el por ciento de aumento de las tarifas de 0.09% a 2.48% se debió a la reacción adversa de la industria de seguros.
“Incluso cuando usted habla del 2%, eso es algo que yo encuentro interesante también, porque ese 2.48% no era inicialmente lo que iban a dar. En enero, ustedes propusieron, CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid), un incremento de 0.09%, que esencialmente mantendría los pagos fijos al mínimo para estas corporaciones que nos están robando. Así que fue una enmienda interesante la que ustedes hicieron…”, indagó la representante.
“Puedes ver de lo que inicialmente publicamos cuál era nuestra intención, esencialmente darles nada y tuvimos una enorme reacción adversa, no solo de la industria, sino de proveedores y todo el que decía que iban a experimentar cierres; van a haber lugares en los que no se podrá tener seguro; van a dejar a todos estos pacientes abandonados a su suerte. Nosotros hicimos nuestra propia investigación…”, puntualizó antes de quejarse de que no pudo contestar la totalidad de la pregunta por falta de tiempo.
En 2025, el número de beneficiarios de Medicare Advantage en EE. UU. superaba los 34.1 millones, representando más de la mitad de las personas con Medicare Original, que asciende a 54%.
Para ese mismo año, los pagos bajo MA eran un 20 % más altos por persona, lo que se traducía en $84,000 millones adicionales en gasto federal para ese año. De acuerdo con el análisis de la organización independiente KFF, la cifra era mayor que los $18,000 millones de dólares de aumento en el gasto registrados hace una década, cuando, aproximadamente, un tercio de los beneficiarios elegibles estaban inscritos en un plan Medicare Advantage.
El alza registrada en las últimas dos décadas tiene efectos en el gasto federal. Según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC), los pagos de Medicare a los planes privados son superiores al gasto po beneficiarios en el Medicare tradicional.
Para ser elegible a Medicare Advantage, la persona debe tener 65 años o más, o ser menor de 65 años con una discapacidad, o tener enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
Los planes Medicare Advantage ofrecen los beneficios cubiertos por las Partes A y B. También ofrecen beneficios de medicamentos con receta de la Parte D. Algunos planes Medicare Advantage también pueden proporcionar beneficios que no están cubiertos por el Medicare tradicional.
Poblaciones vulnerables en territorios como Puerto Rico también dependen del programa.
En la isla, más de medio millón de pacientes están adscritos a MA. Sin embargo, reciben reembolsos más bajos o por debajo del promedio nacional y de las Islas Vírgenes (otro territorio) porque aplica una fórmula de pago diferente.
Las tasas de reembolso en Puerto Rico son más bajas, a pesar de que los residentes del archipiélago pagan los mismos impuestos por Medicare que los de las demás jurisdicciones.
